Formulier – Stel uw vraag

Met het verstrekken van persoonsgegevens op dit formulier, geeft u iMMO tevens toestemming om die gegevens te verwerken. Over onze plichten en uw rechten met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens heeft iMMO een privacyverklaring opgesteld. Deze kunt u inzien door hier te klikken.

Uw gegevens
Naam:

Organisatie:

Telefoonnummer:

E-mailadres:


Gegevens asielzoeker
Land van herkomst / Nationaliteit:

Geslacht:
ManVrouw

Leeftijd:

Naam advocaat:

Telefoonnummer advocaat:


Stand van de procedure
Loopt er op dit moment een procedure met betrekking tot een verblijfsvergunning?
Zo ja welke? In welke fase bevindt de prodedure zich?

Zo nee, welke procedures heeft betrokkene doorlopen?


Uw vraag/verzoek
Korte schets van de situatie, incl. medische aspecten.

Geef kort aan waarom u veronderstelt dat een medisch onderzoek
zinvol zou kunnen zijn in verband met de procedure.

Indien u namens betrokkene het stel uw vraag-formulier invult, bevestigt u hierbij      dat betrokkene u toestemming heeft verleend om deze vraag aan ons te stellen.

captcha