Met het verstrekken van persoonsgegevens op dit formulier, geeft u iMMO tevens toestemming om die gegevens te verwerken. Over onze plichten en uw rechten met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens heeft iMMO een privacyverklaring opgesteld. Deze kunt u inzien door hier te klikken.
Uw gegevens Naam:
Organisatie:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Gegevens asielzoeker Land van herkomst / Nationaliteit:
Geslacht: ManVrouw
Leeftijd:
Naam advocaat:
Telefoonnummer advocaat:
Stand van de procedure Loopt er op dit moment een procedure met betrekking tot een verblijfsvergunning? Zo ja welke? In welke fase bevindt de prodedure zich?
Zo nee, welke procedures heeft betrokkene doorlopen?
Uw vraag/verzoek Korte schets van de situatie, incl. medische aspecten.
Geef kort aan waarom u veronderstelt dat een medisch onderzoek zinvol zou kunnen zijn in verband met de procedure.
Indien u namens betrokkene het stel uw vraag-formulier invult, bevestigt u hierbij dat betrokkene u toestemming heeft verleend om deze vraag aan ons te stellen.
